מניעת הדרדרות תפקודית של אזרחים ותיקים

הגידול במספר האזרחים הוותיקים בישראל, מביא עמו אתגרים משמעותיים. אחד מהם הוא השאיפה לשמר את תפקודם הפיזי והמנטלי של האזרחים הוותיקים בישראל, ולהפחית את התלות שלהם בזולת. ביום 2/6/2022 פורסמה טיוטת ממצאי והמלצות עבודת צוות בין־משרדי (כאן ההמלצות), לבחינת כלל המענים הניתנים כיום לאוכלוסייה הוותיקה לצורך שימור תפקודה. הצוות, שכלל נציגים ממשרדי הבריאות, הרווחה, המוסד לביטוח לאומי, משרד האוצר, המשרד לשוויון חברתי ומשרד ראש הממשלה, גיבשו המלצות למניעת הידרדרות תפקודית של אזרחים ותיקים.

מהי הדרדרות תפקודית?

הדרדרות תפקודית היא מצב של ירידה ביכולתו של אדם לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות: ADL (רחצה, הלבשה, ניידות) ו-IADL (ניהול כספים, קניות, שימוש בטלפון), באופן עצמאי, כתוצאה מפגיעה פיזית או קוגניטיבית. בקרב קשישים, מעבר לתהליכי ההזדקנות הטבעיים, הדרדרות תפקודית נגרמת לעיתים קרובות מגורמים חיצוניים כמו אשפוז (חוסר תנועה במיטה), תזונה לקויה, דיכאון או בדידות חברתית.

מהם סימני האזהרה להדרדרות?

• ירידה בניידות: הליכה איטית יותר, שינוי ביציבה או צורך בשימוש ברהיטים כתמיכה בזמן הליכה.
• חולשה ועייפות: קושי בביצוע פעולות פשוטות שבעבר לא דרשו מאמץ, או צורך מוגבר במנוחה ושכיבה.
• שינוי במצב המנטלי: הופעת בלבול, פגיעה בזיכרון, חוסר ריכוז או שינויים קיצוניים במצב הרוח.
• הזנחה עצמית: ירידה ברמת ההיגיינה האישית, דילוג על ארוחות או חוסר עניין בתחביבים ובקשרים חברתיים.

הממצאים המרכזיים:

• מבנה והתאמת מערכת הסיעוד לצרכים ולחברה בישראל: מערכת הסיעוד מפוצלת בין מספר רב של גורמים שלא פועלים בתיאום. מקבלי הגמלה מאולצים להתנהל ולקבל שירותים מגופים שונים, דבר שעלול ליצור בלבול ופגיעה ברצף הטיפולי ובמיצוי הזכויות. בולט בהיעדרו גוף שתכליתו ומטרתו שימור תפקוד ומניעת הדרדרות תפקודית בת מניעה.
• הדרדרות תפקודית של אזרחים ותיקים: קיימים מספר גורמים המסלימים, במישרין או בעקיפין, הדרדרות תפקודית. בין אם טרם תחילת ההדרדרות או במהלך הדרדרות קיימת. בין הגורמים: תזונה לקויה; ניתוק חברתי ומשפחתי ואיבוד מסגרות חברתיות; אובדן משמעות; משבר נפשי ודיכאון אשר לרוב נובעים מבדידות, התאלמנות וחוויות אובדן נוספות; שינוי דרמטי המשליך על ההוויה והפעילות ביומיום; איבוד מיומנויות ואוטונומיה; היעדר תעסוקה, בין אם בשכר או בהתנדבות; אורח חיים שאינו פעיל, הסתגרות בבית, הימנעות מפעילות גופנית; דעיכה קוגניטיבית; אירועי אשפוז בבתי חולים; אירוע טראומתי-פיזי (נפילה, ניתוח, התקף לב, שבץ ועוד) ושיקום לוקה בחסר לאחריו; מרחק ממענים קיימים והיעדר יכולת ניידות עצמאית; טיפול לקוי במצבים רפואיים כרוניים; תנאי מגורים "מסכנים" ושאינם נגישים, מכשולים במרחב הציבורי; היעדר מעקב רפואי רציף; וחוסר התמצאות במענים הקיימים ובמימושם.
• פיקוח, בקרה ומדידה: היעדר אמות מידה אחידות ומוסכמות על כלל הגופים השותפים בטיפול באזרח ותיק; היעדר כלים למדידת היעילות של מתן הגמלה על טיב הטיפול הסיעוד, מניעת ההידרדרות ודחיקת התלות; וליקויים בכלי הפיקוח והבקרה על איכות הטיפול והגשמת ייעודה של גמלת סיעוד.
• היעדר דאטה ומיפוי מדויקים של מצבים ואירועים המזרזים הידרדרות תפקודית.
• מערכת הבריאות: מחסור באנשי צוות רפואי, מטפלים סיעודיים, כוח עזר ומיטות אשפוז – גם הם מערימים קשיים על מאמצי מניעת ההדרדרות התפקודית.
• תפקיד הרשויות המקומיות: לרשויות המקומיות, ולמחלקות לשירותים חברתיים בתוכן, קיים ערך מוסף בתחום הדאגה לאזרחים ותיקים והוא בעיצוב ויצירת התנאים הפיזיים והחברתיים במרחב כמקדמי בריאות ומונעי הדרדרות תפקודית. עם זאת, בשל השונות הרבה הקיימת בין הרשויות המקומיות בישראל, קיים גם שוני מובהק ביכולותן להוות גורם אחראי בלעדי על מניעת הדרדרות של אזרחים ותיקים.

משמעויות כלכליות ומשפטיות של ההדרדרות

בעולם הרפואה, אנו מודדים הדרדרות באמצעות מדדי ADL ו-IADL. אולם, ברגע שבו אדם אינו מסוגל עוד לבצע פעולות IADL באופן עצמאי, נדלקת "נורה אדומה" משפטית: שאלת הכשירות.

חשבון הבנק

רבים אינם מודעים לכך שהבנקים בישראל פועלים תחת רגולציה קשיחה של הפיקוח על הבנקים. ברגע שפקיד הבנק מתרשם כי הלקוח אינו מבין את מהות הפעולה שהוא מבקש לבצע (בשל דמנציה, בלבול חריף לאחר אשפוז או ירידה קוגניטיבית), הבנק מחויב להקפיא פעולות בחשבון כדי "להגן" על הלקוח. ללא ייפוי כוח מתמשך שהופקד מראש, גם בן זוג או ילדים הרשומים כשותפים בחשבון עלולים למצוא את עצמם חסומים מביצוע פעולות הוניות (כמו מכירת ניירות ערך או סגירת פיקדונות) ללא צו שיפוטי.

ניהול נכסים ומקרקעין

הידרדרות תפקודית גוררת לעיתים קרובות צורך כלכלי מיידי. למשל, מימון מטפל סיעודי צמוד או מעבר למוסד טיפולי (בית אבות/דיור מוגן). עלות שירותים אלו נעה בין 15,000 ל-25,000 ש"ח בחודש. אם מקור המימון אמור להגיע ממכירת נכס נדל"ן או מהשכרתו, והבעלים הרשום אינו כשיר לחתום על הסכמים, המשפחה נכנסת למבוי סתום. במצב כזה, ברירת המחדל היא פנייה למסלול האפוטרופסות – הליך יקר ומסורבל הכורך בתוכו מעורבות של המדינה בכל שקל ושקל.

היבטי מיסוי וזכויות סיעוד

הידרדרות תפקודית היא גם המועד שבו יש לבחון זכאות לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי ומימוש פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות. תכנון משפטי נכון כולל לא רק את מינוי מיופה הכוח, אלא גם מתן "הנחיות מקדימות" ספציפיות המורות למיופה הכוח כיצד לפעול מול רשויות המס (למשל, שימוש בפטורים ממס שבח במכירת דירה) ומול חברות הביטוח, כדי להבטיח שההון המשפחתי לא יישחק בשל טעויות בירוקרטיות.

איך ניתן להתכנונן להדרדרות מבחינה משפטית?

עם זיהוי השלבים הראשונים של ההדרדרות, ניתן להיערך מראש. זאת, במטרה לשמור על השליטה בחיים ולהבטיח שרצונו של האדם יכובד גם אם תחול התדרדרות תפקודית או קוגניטיבית שתקשה על קבלת ההחלטות. נכון להיום, הכלים המשפטיים המרכזיים בישראל הם:

ייפוי כוח מתמשך

• יתרונות: מונע את הצורך במינוי אפוטרופוס על ידי בית משפט, מאפשר לך לתת הנחיות מפורטות למיופי הכוח, ונערך בעת שאתה עדיין כשיר ומבין את המשמעויות.
• אופן הביצוע: נערך אך ורק על ידי עורך דין שעבר הכשרה מיוחדת של האפוטרופוס הכללי.

הנחיות רפואיות מקדימות (חוק החולה הנוטה למות)

מסמך המאפשר לך להצהיר מראש על רצונך לגבי טיפולים רפואיים מאריכי חיים במצב של מחלה חשוכת מרפא או התדרדרות סופנית. ניתן למלא טפסים אלו מול רופא או אחות מוסמכים ולהפקידם במאגר של משרד הבריאות.

ייפוי כוח רפואי (לפי חוק זכויות החולה)

מאפשר למנות אדם שיהיה מוסמך להסכים או לסרב בשמך לטיפולים רפואיים בלבד. זהו הליך פשוט יותר מייפוי כוח מתמשך ומתמקד רק בהיבט הרפואי.

מינוי תומך בקבלת החלטות

חלופה לאפוטרופסות המיועדת לאנשים שזקוקים לסיוע אך עדיין מסוגלים לקבל החלטות בעצמם. התומך עוזר בהנגשת מידע וסיוע מול גופים, אך ההחלטה הסופית נותרת בידי האדם. קראו כאן סקירת עומק בנושא קבלת החלטות נתמכת.

המדריך לילדים: איך מדברים עם ההורים על העתיד?

במשרד וולר ושות', אנו פוגשים משפחות רבות ברגעי השיא של משבר תפקודי. הלקח המרכזי שלנו מ-40 שנות ניסיון הוא פשוט: הקושי בשיחה המקדימה הוא רגשי, אך המחיר של היעדרה הוא בירוקרטי וכלכלי. עבור ילדים רבים, פתיחת הנושא נתפסת כ"ניבוי רע" או כניסיון להשתלט על רכוש ההורה. האמת היא הפוכה: מדובר באקט של כיבוד אב ואם ושמירה על חירותם.

• התמקדו באוטונומיה: הטעות הנפוצה ביותר היא להציג את ייפוי הכוח ככלי שבו הילד יחליט עבור ההורה. הדרך הנכונה היא להסביר להורה שזהו הכלי היחיד שמונע מגורם זר (האפוטרופוס הכללי או המדינה) להיכנס לו לכיס ולחיים.

• הקדימו תרופה למכה: בצעו את התהליך ב"יום בהיר" ולא בעיצומו של משבר. אל תחכו לאשפוז או לאבחנה רפואית כדי להתחיל לדבר. בשיא המשבר, מפלס החרדה גבוה וההורה עלול לחוש מאוים. שבו לשיחה כשהמצב התפקודי תקין. הציגו זאת כחלק מ"סדר פסח" משפחתי או תכנון פיננסי שגרתי. כשהשיחה נעשית ברוגע, היא הופכת מתרחיש אימה לניהול סיכונים מושכל.

לפני שפונים להורה, מומלץ לקיים שיחה מקדימה בין האחים. חוסר תמימות דעים בין הילדים מורגש מיד על ידי ההורה ומייצר התנגדות. החליטו יחד מי יהיה מיופה הכוח העיקרי (לרוב זה שקרוב גאוגרפית או בעל הבנה פיננסית/רפואית) ומי יהיה הגיבוי.

לפעמים קל יותר להורה לשמוע את הדברים מאיש מקצוע מאשר מהילד שלו. במשרדנו, אנו מתמחים בניהול "פגישת היכרות רכה". אנו מסבירים להורה את ההיבטים המשפטיים בגובה העיניים, מקשיבים לחששות שלו ומנסחים יחד איתו את "הנחיות המקדימות" – אלו ההוראות הספציפיות שלו (למשל: "אני רוצה להישאר בביתי בחיפה עם מטפל צמוד ולא לעבור למוסד").

ייפוי כוח מתמשך ככלי למניעת הידרדרות

הידרדרות תפקודית אצל אזרחים ותיקים אינה תמיד תהליך פיזי בלבד; לעיתים קרובות מדובר בהידרדרות שנובעת מאיבוד השליטה על קבלת ההחלטות ומתחושת חוסר אונים מול הבירוקרטיה. ייפוי כוח מתמשך מהווה את "רשת הביטחון" המאפשרת לקשיש לקבוע היום כיצד ייראו חייו מחר, ובכך הוא מפחית משמעותית את רמות החרדה והמתח המשפחתי.

שימור האוטונומיה: בניגוד לאפוטרופסות, שהיא הליך משפטי "כוחני" המפקיע את זכויות הקשיש, ייפוי כוח מתמשך מאפשר לאדם לבחור בעצמו את זהות האנשים עליהם הוא סומך. בחירה זו מעניקה לקשיש תחושת ערך וביטחון, שהן קריטיות למניעת הידרדרות קוגניטיבית ותפקודית.

מניעת ניצול כלכלי: אזרחים ותיקים רבים נופלים קורבן למעשי נוכלות או לניצול על ידי גורמים אינטרסנטיים. הגדרת הנחיות מקדימות בענייני רכוש במסגרת ייפוי כוח מתמשך יוצרת "חומת מגן" סביב נכסיו של האדם, ומוודאת כי כספו ישמש אך ורק לרווחתו האישית ולצרכיו הרפואיים.

עריכת ייפוי כוח מתמשך

וולר ושות' משרד עורכי דין, בעלי רקע, מומחיות וניסיון של למעלה מ-40 שנה, ומלווים אזרחים ותיקים ומשפחות, בתחומי הצוואות, הירושות, וייפוי כוח מתמשך. משרדנו ישמח לסייע לכם בכל הסוגיות, הנושאים והאתגרים. לכל שאלה, בעיה או התלבטות, צרו קשר.